Cxense Display

De fleste blodfeil avdekkes i tide

Dette er konklusjonen i Kunnskapssenterets årsrapport fra Hemovigilansgruppen, som ved hjelp av et elektronisk meldesystem overvåker norsk blodoverføring. Seksjonsleder Øystein Flesland konstaterer at blodbankene er opptatt av kvalitetet.

– Det gode arbeidet de gjør, ser vi resultater av i denne rapporten, sier Flesland, som er prosjektleder for denne meldeordningen.

Helseforetak melder fra om avvik og uønskede hendelser knyttet til blodoverføring, og faggruppen for hemovigilans (overvåking av blod) analyserer meldinger, foreslår tiltak og gir tilbakemeldinger for å bidra til en bedre transfusjonstjeneste.

Skyldes sikkerhetsbarrierer og årvåkne ansatte

At de fleste feil og avvik avdekkes i tide, skyldes ifølge rapporten gode sikkerhetsbarrierer og årvåkne ansatte. Noen ganger blir det gitt blod som ikke skulle ha vært godkjent, og som først oppdages etter at blodet er gitt. Testing av blodgiveren ved neste tapping bekreftet imidlertid at ingen skade kunne ha skjedd. Den nye rapporten beskriver andre uønskede hendelser i transfusjonstjenesten enn transfusjonskomplikasjoner og komplikasjoner hos blodgivere. Også dette meldes til Kunnskapssenteret og oppsummeres gjennom egne rapporter .

Færre meldinger enn året før

I 2012 meldte helsepersonell fra om 91 andre uønskede hendelser enn de nevnte komplikasjonene. Årlig tilsvarer dette 43 hendelser per 100.000 tappinger. Meldingene omfatter alle prosesser i blodbanken. I 40 hendelser ble det transfundert blod som ikke oppfylte forventede krav. I 26 av disse tilfellene var årsaken feil eller svakheter i blodgiverutvelgelsen. Fjorten meldinger gjaldt feilmerking ved prøvetaking. Tolv meldinger gjaldt feil ved analyse av blodprøver. Menneskelig feil oppgis som primærårsak til 47 hendelser, heter det i rapporten.

Varierer hvor mye som meldes

De 91 mottatte meldingene fra 2012 er færre enn året før, da det ble rapportert om 121 slike uønskede hendelser. Alle helseforetak melder til hemovigilans.no , men det er stor forskjell på melderaten. Det helseforetaket som har meldt flest, har rapportert 17 hendelser, mens fire helseforetak har meldt fra om bare én. På regionalt nivå jevner dette seg ut og antall meldinger står i forhold til aktiviteten.

Viktig å rapportere

Ifølge Kunnskapssenteret er det viktig at helseforetakene rapporterer uønskede hendelser knyttet til blodoverføring.

– Hemovigilanssystemet skal bidra til å oppnå en trygg og sikker transfusjonstjeneste. Meldesystemer kan brukes til å forstå og lære, men hemovigilanssystemet egner seg ikke til å sammenlikne blodbanker, sier Flesland.

Systemet gir god oversikt over transfusjonsreaksjoner og blodgiverkomplikasjoner og viser at det er trygt både å gi og få blod i Norge, ifølge rapporten.