OUS-FUSJONEN: ØKONOMI, RISIKO OG SAMMENLIGNING MED FUSJONENE I STOCKHOLM OG KØBENHAVN

Økonomien er en stor utfordring

De siste årene har Aker, Rikshospitalet og Ullevål foretatt store innsparinger, men fikk likevel store underskudd i 2008. OUS hadde derfor et dårlig utgangspunkt ved inngangen til 2009.
For å få budsjettet i balanse ble det igangsatt en rekke effektiviseringstiltak.
Resultatet for 2009 ble likevel et negativt økonomisk resultat på 97 millioner kroner. Korrigeres det for gevinst ved salg av eiendom ble det reelle resultatet minus 183 mill kroner
Men alt i alt har resultatet blitt forbedret med 240 mill kroner i forhold til 2008.
I 2010 og 2011 skal sykehuset gjennomføre varige driftsreduksjoner på hele 2 mrd kroner og i tillegg kroner 500 mill pga ekstraordinære engangskostnader.
De foreløpige beregningene viser at inntektene blir redusert med 1,8 mrd kroner når en stor gruppe pasienter fra Grorud blir overført til Ahus fra årsskiftet. Årets utfordringer er store, men neste års utfordringer blir enda større.
I fjor brukte OUS ca 65 millioner kroner til slike omstillingskostnader og i år regner man med å bruke 150 mill kroner. De kommende år vil disse kostnadene øke ytterligere. Store fusjoner medfører alltid store pukkelkostnader. Det betyr at man måsåfør man kanhøste?. Men OUS har ikke fått tildelt slike midler for å dekke disse kostnadene.

Både HSØ og OUS har fått det tøffere

Men det er heller ikke lett å være HSØ. For det regionale foretaket har fått redusert sine bevilgninger som et resultat av Magnussenutvalgets utredning. Utvalget brukte en rekke kriterier for å finne enrettferdigfordeling av landets sykehuskroner. Utvalget foreslo at nesten 800 mill kroner burde overflyttes fra HSØ og deles mellom de andre helseregionene (Ref 3). Stortinget har nå gjennomført dette, men i stedet for å ta fra HSØ, har de andre fått tilsvarende mer. I alt har Stortinget bevilget 1,25 mrd kroner. Dette er en av forklaringene hvorfor de andre regionene har vært flinkere til å holde sine budsjetter.
Når HSØ får mindre å rutte med, blir det også mindre til OUS.
HSØ har også innført et kriteriebasert system til fordeling av sykehusbudsjettene (Ref 4).
Virkningen av dette opplegget skal spres over 4 år, men allerede i år har OUS fått føle virkningen. I løpet av disse årene skal 270 mill kroner overføres fra område Oslo til de andre sykehusområdene. Siden budsjettopplegget er kriteriebasert, kan noe av virkningen bli dempet fordi Oslos befolkning vokser.
Summen av alle disse økonomiske forholdene gjør situasjonen til OUS veldig krevende og kan fort skape en uholdbar situasjon, når det i tillegg kommer andre negative elementer i fusjonsprosessen.

Bemanningen ved OUS

En ekstra dimensjon på fusjonsproblemene er planlegging av bemanningen. Hvor mange ansatte trenger man for å drive de nye klinikkene forsvarlig og samtidig gjennomføre effektivisering og innsparingstiltak
I dag er bemanningen rundt 19.000 årsverk. Det er ikke helt lett å vurdere hvor mange som kommer til å være ansatt ved OUS om et år, men et anslag vil være rundt 16.000 årsverk når man tar hensyn til overføringen av pasienter til Ahus. Mange vil få jobb på Ahus, men problemet øker siden mange vegrer seg for å søke seg dit. Andre blir pensjonister og mange vil søke seg bort, og en del vil få tilbud om sluttpakker. Likevel vil et betydelig antall bli overtallige og de har krav på lønn inntil en løsning er funnet. Spørsmålet om oppsigelser vil derfor ligge der som en usikkerhet.
Nedbemanning og omstillingssamtaler med hver enkelt medarbeider er krevende og tar mye tid. Gjøres det ikke i henhold til reglene blir det fort vanskelige saker som vil ta mye tid og fokus bort fra fusjonsprosessen og pasientbehandlingen.

OUS sammenlignet med Karolinska og Rigshospitalet

Fusjonene i Stockholm og København

Styret i OUS er bekymret for situasjonen, men kanskje OUS klager uten grunn?
Det er derfor interessant å se på de to store fusjonsprosessene som er gjennomført i Stockholm og København.
I 2007 ble Rigshospitalet en del av Region Hovedstaden og dette var en stor omstilling av hele det danske sykehusvesenet. I årsrapportene har sykehuset ikke fremhevet noen spesielle forhold, bare at det er krevende å fusjonere. De er glad for at den faglige Hospitalplanen og Generalplanen for arealer er vedtatt. Nå har hospitalet fått over 1 mrd kroner til første fase i utbyggingen.
I 2004 ble Karolinska og Huddinge slått sammen til et nytt sykehus under navnet Karolinska Universitetssjukhuset på usedvanlig kort tid. Sykehuset iverksatte med en gang innsparingstiltak med 20% kutt av administrasjonen og 10% innen klinikkene for å nå innsparingskravet på 460 mill kroner. Dette kravet greide de.

Sammenligning av de tre hovedstadsykehusene

Nedenfor har jeg sammenlignet flere forhold for de tre sykehusene, basert på årsrapportene. Dette gir en pekepinn om hvor krevende omstillingen har vært.
Årsresultatet for de tre sykehusene
Først vises hvordan hovedstadssykehusenes årsresultat har vært i de enkelte lands kroneverdi. For OUS er det også lagt til resultatet for Aker, Rikshospitalet/Radiumhospitalet og Ullevål for årene 2006 og 2007.
""
Kilde: Årsrapportene
Oppsiktsvekkende er det at Rigshospitalet i København har gått med overskudd de siste 14 årene. Kanskje er sykehuset spesielt dyktig og OUS har noe å lære?
Karolinska gjennomførte på fusjonstidspunktet flere innsparingstiltak som nevnt, og gikk i pluss. Men allerede året etter og de påfølgende år ble det underskudd.  I 2008 gikk sykehuset i minus med 250 mill kroner og McKinsey ble hyret inn som konsulenter. Det ble iverksatt 800 innsparingstiltak, og i 2009 gikk sykehuset i pluss. Da sykehuset fusjonerte ble omstillingskostnadene beregnet til 560 mill kroner som de fikk dekket.
OUS og de tre Oslo-sykehusene har siden.2007 hatt store underskudd, men det positive er at underskuddet har blitt redusert de siste årene, men fortsatt i minus. Ved å selge eiendommer har underskuddet blitt redusert i forhold til det reelle resultatet, men ikke nok til å gå i pluss.
Dette viser at OUS har en betydelig større utfordring enn Karolinska og Rigshospitalet.
Endringer i totale kostnader
Nedenfor vises kostnadene for de tre hovedstadsykehusene samt anslag for OUS til 2011.

""

Kilde: Årsrapportene samt styresak OUS 48-2010
Figuren viser at OUS har de høyeste kostnadene og at Rigshospitalet er vesentlig mindre enn de to andre. OUS har dessuten hatt fallende totalkostnader mens de to andre har økt sine kostnader.

""

Dette vises klart når man ser på de årlige endringene. Det er derfor en annen situasjon OUS har vært gjennom de siste årene og ikke minst de utfordringene som ligger foran. For sykehuset er ennå ikke i mål med innsparingene.
Utviklingen i stillinger
Rigshopitalet har hatt en økning i antall stillinger hvert år med unntak av 2007.
I 2008 gjennomførte Karolinska et omfattende innsparingsprogram som ga en reduksjon på 450 medarbeidere. Antall årsverk er nå omtrent på samme nivå som på fusjonstidspunktet.

""

Kilde: Årsrapportene og Styresak OUS xxx
OUS har en helt annen utvikling. Dette ser man tydelig på figuren nedenfor. Den viser at det er en helt annen størrelse i nedbemanningen enn ved de to andre hovedstadsykehusene.

""

Investeringer og utstyr

I dag er alderen på sykehusets medisinsk-tekniske utstyr (MTU) 10 år, og de årlige bevilgningene er så lave at gjennomsnittsalderen øker nesten med et år for hvert år som går. Skal man holde alderen konstant, må OUS ha en bevilgning på 325 mill kroner bare til MTU.
Situasjonen har blitt så prekær at man nesten ikke foretar planlagt utskifting av utstyr, men bare kjøper når viktig utstyr havarerer eller at utstyret er så gammelt at leverandøren nekter å gi service. Utstyret på Radiumhospitalet har en gjennomsnittsalder på 14 år. (Ref 5)
I figuren nedenfor ser man hvor stor avskrivningsnivået er for utstyr. I fjor var nivået så lavt at bevilgningen dekker bare rundt 1/3-del av avskrivningene.

""

Kilde: Styresak OUS 65-2009
I år har HSØ bestemt at alle sykehusene må se hele bevilgningen sin under ett. Det betyr at OUS må haoverskudd?, for å kunne investere i nytt utstyr. Men det er jo nettopp i en fusjonssituasjon at man virkelig trenger investeringsmidler for å få ting på plass, slik at alt skal fungere bra fra starten av. Den langvarige mangelen på investeringsmidler utgjør en betydelig risiko og på et tidspunkt vil noen få et tungt ansvar for denne situasjonen.
Oslo universitetssykehus har mulighet for å selge eiendommer for 2 milliarder kroner de nærmeste 3-5 årene. Hvis man får lov til å reinvestere disse midlene, kan dette kanskje være redningen. Dessuten forbedrer slike eiendomssalg årsresultatet samt at OUS får penger i kassen og dermed bedre likviditet.

Nybygg og oppgradering er nødvendig

Oslo universitetssykehus er både en stor eiendomsbesitter (ca 875 000 kvm) og en stor leietaker (ca 63 000 kvm). 
Ved Ullevål er nesten 60 % av arealene vurdert som utilfredsstillende eller dårlig og på Aker er andelen 15 %. Likevel er total bygningsmasse i Kirkeveien så stor at andel avbrukbarbygningsmasse er nesten dobbelt så stor som på Sinsen. (Ref 5).
Det er vedtatt at Ullevål skal bli Storbysykehus, og at Rikshospitalet skal ha lands- og regionsfunksjonene og multitraume når et nybygg blir ferdig. Dette krever store bevilgninger. I tillegg har OUS bruk for betydelige investeringsmidler til opprusting av Ullevål og Radiumhospitalet. OUS ønsker derfor å selge Aker for å finansiere en del av disse byggeprosjektene, men helseministeren har nå redusert denne muligheten vesentlig ved sine føringer om fremtidig bruk av Aker.
Dette viser at OUS har et betydelig investeringsbehov. For å ta igjen manglene investeringstildelinger over en rekke år, ber sykehuset om vel 5 mrd kroner. Men det største behovet er midler til nybygg og større ombygger samt spesielle midler til MTU. Disse ønskene har en prislapp på over 10 mrd kroner. Dette er store investeringer og media har flere ganger skrevet om denne utfordringen.

""

Kilde: Styresak OUS 61-2010, vedlegg brev til HSØ
Skal man få et godt resultat av fusjonen er nettopp et nybygg og oppgradering av arealene helt nødvendig. Men har HSØ vilje til å prioritere OUS, når det allerede er mange på prioritetslisten?

Nya Karolinska Solna

I Stockholm hadde man også et tilsvarende problemer med finansieringen av det nye store sykehuset på Solna.
Tidlig bestemte derfor landstinget seg for å benytte offentlig-privat samverkan (OPS). Nå er det inngått en avtale på 45 år, og byggekostnaden er beregnet til 14,5 milliarder kroner. I avtalen inngår også servicetjenester for driften av bygningene.
Byggestart planlegges ganske snart, og den første pasienten skal være på plass i desember 2015 (Ref 6).

Risikoen

Alle de forholdene som er omtalt ovenfor, viser at OUS er i en vanskelig situasjon. Styret i OUS har derfor gitt følgende melding til sin eier (Ref 7):
?Samlet gjennomføringsrisiko er høy, med stort omfang og kompleksitet når det gjelder likviditetssituasjon, bygningsmassen, avhengigheter mot andre aktører, overføringsprosessene med nedbemanning, omfattende IKT implementeringer, tilpasning av drift mot nye rammer?
Budskapet er alvorlig fordi risiko avler risiko. Samtidig er den smittsom, slik at nye områder blir risikoutsatt. Av den grunn er det nødvendig at det omgående blir iverksatt egnete tiltak. HSØ har etter hvert oppfattet dette faresignalet og har besluttet at fusjonen skal gjennomføres som et prosjekt over flere år (Ref 8). Det regionale helseforetaket har også presentert en risikomatrise for sitt styre. Den viser at mange viktig forhold har en stor risiko med alvorlige konsekvenser. De røde varsellampene har derfor lyst en god stund.
I en slik situasjon er det fare for at situasjonen kan gå ut over pasientene. Allerede nå har ventelistene økt og ventetiden har gått opp. Når de økonomiske rammene blir trange og kravet til innsparing blir store, kan det skje at sykehuset lar økonomien komme først.

Ansvaret for gjennomføringen av fusjonen

Departementet, HSØ som eier og sykehuset har forskjellige roller og ansvar for gjennomføringen av fusjonen og tilhørende prosesser samt resultatet
Departementet har ansvaret for å initiere prosessene og har gitt rammene. Disse rammene er absolutt ikke tilstrekkelige til å gjennomføre en fusjon uten betydelige problemer.
HSØ har ansvaret for de overordnete analysene, igangsettingen av prosessene og prosjektene samt fatte vedtak om hele opplegget. Premissene og rammene er derfor lagt av HSØ
Men analysene har ikke vært gode nok og HSØ har ikke i tilstrekkelig grad overskuet kompleksiteten og størrelsen på omstillingsendringene og hvilke konsekvenser de har (ref 9).
Sykehusets rolle er å gjennomføre pålagte og egne prosesser innen de rammer og føringer som er vedtatt. Det er derfor en usedvanlig krevende oppgave sykehuset og dets ledelse har fått.
For å få til en vellykket fusjon er det nødvendig med en betydelig bedring av sykehusets rammevilkår. Departementet og HSØ er nødt til å bevilge tilstrekkelig med investeringsmidler og gi føringer som er realistiske.
Referanser:
1.     Helseministeren, Aftenposten 26.06.2010, intervju med overskrift omDette må de klare?
2.     Jomar Kuvås, Aftenposten Aften 13. juli 2010, kronikk omGi nødvendig støtte!
3.     NOU 2008:2 Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak (Magnussenutvalget)
4.     Styresak HSØ 41-2010. Inntektsmodell for Helse Sør-Øst.
5.     Styresak OUS 61-2010, vedlegg brev til HSØ
6.     Omtale av OPS-avtalen hjemmesiden til nyakarolinskasolna.se
7.     Styresak OUS 06-2010, vedtak pkt 2
8.     Styresak HSØ 42-2010 om Mål og budsjett 2011 og økonomisk langtidsplan 2011-2014, pkt 2
9.     Jomar Kuvås, Ledelse, organisering og fusjonsprosesser i helsevesenet Debattinnlegg om HSØ og OUS. Hefte-April 2010