Skreddersydd medisin

Kartleggingen av det humane genom og utvikling av funksjons­genomikk har ført til to paradig­meskifter i dagens biologi og medisin. Det ene er innføring av systembiologi basert på integrasjon og matematisk ana­lyse av store datasett generert med nye teknologier, og det andre er innføring av skreddersydd medisin eller mulighet for individualisert diagnostikk og behandling basert på økende kunnskap om individu­elle gentiske variasjoner. Et tredje para­digmeskifte i medisin er tilgjengelighet av internett-basert medisinsk informasjon som gir større grad av pasientdeltagelse og kunnskap om egen sykdom.

Innen 10-15 år vil vi ha identifisert hun­drevis, hvis ikke tusenvis, av nye syk­domsdisponerende gener. Vi vil ha mulighet for å hente ut kunnskap om gensammen­setningen i hver enkelt person. Med nye teknologier vil vi kunne gi hvert enkelt menneske skreddersydd, individuell behandling. Men da må ulike fag og metoder spille sammen i en helt annen grad enn i dag.

Skreddersydd medisin

Innføring av prediktiv, preventiv og personlig, eller skreddersydd, medisin innebærer muligheten for individualisert diagonistikk og behandling basert på kunnskap om individuelle, genetiske variasjoner.

Kartleggingen har vist at det mellom men­nesker er ca. én variasjon per 1000 DNA­byggesteiner eller ca. 6 millioner forskjel­ler i hele genmassen.

Noen av disse forskjellene bidrar til at vi er ulike som individer, og andre bidrar til genetisk disposisjon for sykdom. Innen 10­15 år vil vi ved bruk av kunnskap om hva proteinene som kodes av de ulike genene våre gjør (funksjonsgenomikk) og bruk av biobanker og epidemiologi ha identifisert hundrevis, hvis ikke tusenvis, av sykdoms­disponerende gener. Vi vil kjenne genene som gir alle enkeltgensykdommer, men også forstå sykdommer med kompleks bak­grunn og multifaktoriell arv. Kroppens evne til å motstå og bekjempe sykdom er i betydelig grad bestemt av hva slags genetiske varianter vi er utrustet med. Også kroppens evne til å håndtere og tåle medisiner og behandling varierer fra person til person. Samme type kreftsvulster reage­rer for eksempel forskjellig på den samme medisinen i ulike pasienter. «One drug-fits all», konseptet som i dag er fremherskende blant legemidler på markedet, endres nå. Farmasøytisk industri må i økende grad lage medikamenter som tar hensyn til indi­viduelle forskjeller (farmakogenomikk). Individuelt tilpasset medisin baserer seg altså på kunnskap som genereres i mange sammenhenger og som spenner fra innsikt i genetisk variasjon og gensekvenser til kunnskap om hva gen-produktene gjør i den intakte organisme.

Framtidsutsiktene kan omfatte at:

1.

Vi kan kartlegge genene hos enkeltindi­vider og forutsi eller diagnostisere syk­dom (prediktiv medisin). Det vil være langt lettere å diagnostisere sykdom enn å behandle årsaken. Utviklingen vil der-for gå fra prediktiv til preventiv og per­sonlig medisin og i en periode vil man sannsynligvis kunne diagnostisere mange flere sykdommer enn man kan behandle.

2.

Vi kan anvende systembiologi og funk­sjonsgenomikk kombinert med biobank­materialer over de neste 15-25 år for å plassere disse genene i sin biologiske kontekst og kunne forstå hvordan vi på forskjellige måter kan unngå sykdom, for eksempel ved hjelp av nye legemidler, stamceller, skreddersydde proteiner eller genetisk endrede celler (preventiv medi­sin). En del slik kunnskap vil være spesi­fikk for hver enkelt befolkning og man vil også kunne tenke seg forebyggende råd om livsførsel og kosthold som tar hensyn til ulike befolkningsgruppers genetiske bakgrunn og sykdomsdisposi­sjon.

3.

Vi vil i framtiden kunne ta hensyn til den enkeltes genetiske sammensetning. Denne sammensetningen bestemmer dis­posisjon for sykdom og sårbarhet for mil­jøfaktorer.  Vi vil kunne forstå sykdoms­mekanismen i hvert enkelt tilfelle og gi hvert eneste menneske individuell behandling (personlig eller skreddersydd medisin).

«Hvis det ikke var for genetisk variabilitet mellom pasientene, ville medisin vært en eksakt vitenskap og ikke en kunst»

SIR WILLIAM OSLER VED JOHNS HOPKINS SCHOOL OF MEDICINE I BALTIMORE,1895

Tverrfaglig løsninger

Nye teknologier, sammen med den kunn­skap vi nå har om hele det humane genom, gir oss muligheter for å utvikle skredder­sydd medisin. Mye har skjedd siden Sir Wil­liam Osler ved Johns Hopkins School of Medicine i Baltimore i 1895 skrev: «Hvis det ikke var for genetisk variabilitet mellom pasientene, ville medisin vært en eksakt vitenskap og ikke en kunst». Men praktise­ring av medisin er fortsatt i noen grad lege­kunst, ikke alltid en eksakt vitenskap. Vi har ennå ikke i særlig omfang begynt å utnytte mulighetene for individuell diagnose og behandling basert på genetiske forskjeller mellom enkeltindivider.. Vi nærmer oss en eksakt vitenskap, men det krever en ny måte å innrette forskningen på. Individuelt tilpas­set medisin baserer seg på kunnskap som genereres i mange sammenhenger.

Naturvitenskapelig forskning gjenomgår store endringer. Utfordringer innen ulike fag som biologi/medisin, kjemi/farmasi, materialteknologi/fysikk og informasjons-teknologi/matematikk. berører hverandre i kontaktflater som nanoteknologi og nano­medisin, systembiologi og systemmedisin, og gir felles utfordringer.

For å møte disse utfordringene må vi inte­grere ulike vitenskaper på tvers av metode, disiplin og tradisjonelle faglige skiller. Store prosjekter som skal løse problemer for menneskeheten, støter i stadig større grad på barrierer som krever tverrfaglige løsninger.

Investeringer for individbasert medisin Internasjonalt skjer det nå en sterk utvikling av skreddersydd, individbasert medisin. Den norske befolkningen vil naturlig nok ha forventninger om å få tilgang til tjenester som tilsvarer de som vil bli tilbudt andre steder. Utviklingen av et slikt tilbud vil kreve infrastruktur, eks­pertise og tillit til norsk helsevesen. Det krever investeringer i utvikling og ved­likehold av konkurransedyktige, medisin­ske og høyteknologiske forskningsmiljøer med internasjonal kompetanse. Slike forskningsmiljøer er nødvendige for å fremskaffe ny kunnskap om særskilte gene­tiske risikofaktorer i den norske befolk­ningen og for utvikling av individbasert medisin i Norge.

Norge kan følge med i den i rivende utviklingen som nå skjer internasjonalt

i retning skreddersydd medisin. USA og EU investerer nå. Det vil være strategisk viktig for Norge å gjøre tilsvarende investeringer. Det forutsetter satsing på tverrfaglighet.

Dyrt og eksklusivt?

Det er lett å forestille seg at utvikling av skreddersydd medisin, som alle andre medisinske nyvinning, kan bli dyrt. Man kan også tenke seg at det kan bli svært eksklusivt og i varierende grad forbeholdt rike og svært rike land og land med god helseøkonomi. Det kan bli spørsmål om samfunnets vilje til å betale for svært individualisert og høyspesialisert behandling. Videre kan man tenke seg at nye behandlinger skreddersydd for ulike undergrupper av pasienter med samme sykdomsmekanisme vil komme på mar­kedet gradvis og asynkront for ulike syk­domsgrupper og enkeltsykdommer. Man kan se for seg pressgrupper som argu­menterer for innføring av skreddersydde behandlinger enkeltvis og at dette fører til vanskelige prioriteringer i hvert enkelt tilfelle. Videre vil konsekvensene av å si ja til enkelttilfeller av skreddersydd medisin kanskje være lite oversiktlige for beslutningstakerne fordi det vil være parallell med effektivisering av legemidde­lutvikling for små pasientgrupper med bruk av generisk teknologi (som f.eks. siRNA) og forenklede regulatoriske krav med videre kan muligens gjøre slik behandling billigere.

I et slikt scenario er det mulig å se på dagens og morgendagens forskning og utvikling innen dette området som investe­ringer for en fremtidig helsemessig nytte og helseøkonomisk gevinst. For eksempel kan man tenke seg investeringer i genetisk profilering av et større materiale en gitt krefttype, klassifisering av kreftsvulstene basert på genuttrykk, og korrelasjon mellom genprofil, prognose, ulike behand­linger som allerede finnes og behandlings­respons. Med disse investeringene gjort kan man i neste omgang kanskje trekke ut et lite sett med genmarkører som kan måles i en enklere og billigere test og at dette fungerer som basis for valg mellom 3 eller 4 ulike behandlingsprotokoller. Dermed matches tumor genprofil og behandling hos hver enkelt pasient på en relativt enkel måte for å optimalisere behandlingsbruk og dermed effektiv bruke av helsekroner, og dette kan oppdateres etterhvert som nye behandlinger blir til­gjengelig. Slike eksempler finner man i usikkert hvor omfattende dette blir og hvilke prinsipielle føringer slike enkelt­vedtak vil kunne få. Det vil være behov for utredninger og anbefalinger som også tar inn over seg de samfunnsmessige og helseøkonomiske aspektene av skredder­sydd medisin på overordnet og generelt grunnlag.

«Skreddersydd medisin kan også omfatte god og kostnadseffektiv intervensjon i livsstil hos risiko­grupper hvor man derved forebygger mot senere sykdom og sparer kostnader.»

Eller investeringer i framtidig pasientnytte og helseøkonomi?

Det er imidlertid mulig også å se lysere på situasjonen. Skreddersydd medisin kan innebære rett medisin for rett sykdomsme­kanisme. Dermed får man god effekt av behandling hos de man behandler og unn­går å bruker penger på å behandle pasienter som ikke har effekt av medisinene. Skred­dersydd medisin kan også omfatte god og kostnadseffektiv intervensjon i livsstil hos risikogrupper hvor man derved forebygger mot senere sykdom og sparer kostnader. Utviklingen av skreddersydd medisin i bruk allerede i dag i behandling av kreft. Samme type systematisering av genprofil­funn og andre faktorer som er viktig for valg av rett behandling kan man tenke seg at kan trekkes ut av tilsvarende studier på store folkesykdommer som hjerte-karsyk-dom, fedme og diabetes, demens og så videre, og brukes for seleksjon av behand­ling og preventive råd med god effekt. Imidlertid er det slik at for sykdommer med multifaktoriell bakgrunn, vil årsakene kunne være spesifikke for ulike befolk­ningsgrupper, noe som vil kreve at det gjø­res egen studier for norske eller nordiske pasientpopulasjoner. Videre vil det kreve konkurransedyktige, medisinske og høy­teknologiske forskningsmiljøer med inter­nasjonal kompetanse og at man gjør inves­teringer i forsknings- og utredningsarbeid går forut for systematisering og strømlinje­forming av skreddersydd medisin for hver enkelt.